第二单元 心律失常
一、A1
1、电复律治疗时出现心室颤动，应
A.静脉注射利多卡因
B.心内注射利多卡因
C.再次电复律
D.人工心脏起搏
E.以上都不对
【正确答案】：C
【答案解析】：同步电除颤后有时可再现心室颤动，此时应立即加以处理,即行直流电非同步除颤，必要时可使用阿托品、异丙肾上腺素，以提高心率，个别病人可能需要安装临时心脏起搏器。
2、刺激悬雍垂后，心率突然降至75次/分，停止刺激未再变化，最可能诊断为
A.阵发性室上性心动过速
B.窦性心动过速
C.心房扑动
D.阵发性室性心动过速
E.阵发件房颤
【正确答案】：A
【答案解析】：室上性阵发性心动过速急性发作的治疗的方法之一是刺激迷走神经：包括用压舌板刺激悬雍垂诱发恶心(刺激悬雍垂后，心率突然降至75次/分);深吸气后屏气，再用力作呼气动作(Valsalva法)或深呼气后屏气，再用力作吸气动作(Muller法);颈动脉窦按摩;压迫眼球等。
考虑为A。
【该题针对“心律失常”知识点进行考核】
3、男，14岁。因阵发性心悸3年，再次发作2小时入院。查体无异常发现。心电图示心率180次/分，节律规整，QRS波群时限0.11秒，可见逆行p波，该患者最可能的诊断为
A.阵发性室上性心动过速
B.阵发性室性心动过速
C.窦性心动过速
D.心房扑动
E.非阵发性房室交界区心动过速
【正确答案】：A
【答案解析】：题干分析：男性，阵发性心悸发作，查体：心率180次/分，节律规则。心电图显示：出现逆行p波。符合阵发性室上性心动过速的表现。
正确答案分析：心动过速发作突然起始与终止，持续时间长短不一。症状包括心悸、胸闷、焦虑不安、头晕，心电图表现为：①心率150～250次/分，节律规则;②QRS波群形态与时限均正常，发生室内差异性传导或原有束支传导阻滞时，QRS波群形态异常;③P波为逆行性(Ⅰ、Ⅱ、aVF导联倒置)，P波与QRS波群保持固定关系;④起始突然，通常由一个房性期前收缩触发，其下传的PR间期显著延长，随之引起心动过速发作。
备选答案分析：非持续性室速(发作时间短于30秒，能自行终止)的患者通常无症状。持续性室速(发作时间超过30秒，需药物或电复律始能终止)常伴有明显血流动力学障碍与心肌缺血。临床症状包括低血压、少尿、晕厥、气促、心绞痛等。心电图特征为：①3个或以上的室性期前收缩连续出现;②QRS波群形态畸形，时限超过0.12s;ST—T波方向与QRS波群主波方向相反;③心室率通常为100～250次/分;心律规则，但亦可略不规则;④心房独立活动与QRS波群无固定关系，形成室房分离;偶尔个别或所有心室激动逆传夺获心房;⑤通常发作突然开始;⑥心室夺获与室性融合波.心室夺获与室性融合波的存在对确立室性心动过速诊断提供重要依据。
窦性心动过速心电图显示窦性心律的P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF导联直立，aVR倒置。PR间期0.12～0.20s。窦性心动过速通常逐渐开始和终止。频率大多在100～150次/分之间，偶有高达200次/分。刺激迷走神经可使其频率逐渐减慢，停止刺激后又加速至原先水平。
心房扑动的心室率不快时，患者可无症状。房扑伴有极快的心室率，可诱发心绞痛与充血性心力衰竭。心电图特征为：①心房活动呈现规律的锯齿状扑动波称为F波。典型房扑的心房率通常为250～300次/分。②心室率规则或不规则，取决于房室传导比率是否恒定。③QRS波群形态正常，当出现室内差异传导或原先有束支传导阻滞时，QRS波群增宽、形态异常.
非阵发性房室交界区性心动过速，最常见的病因为洋地黄中毒。心动过速发作起始与终止时心率逐渐变化，心率70～150次/分或更快，心律通常规则。QRS波群正常。
思路扩展：由这一题我们要知道出题老师的思路：阵发性室上性心动过速临床表现与心电图特点是历年考试重点需牢固掌握。注意与其他心律失常鉴别。
【该题针对“心律失常”知识点进行考核】
4、32岁，女性，风心病二尖瓣狭窄并关闭不全8年，近2周心悸。气急不能平卧。BP95/70mgHg，心率170次/分，律齐。心尖部双期杂音，两肺底有湿啰音，ECG：阵发性室上性心动过速，治疗首选
A.维拉帕米
B.静注氯化钾
C.同步电复律
D.压眼球或颈动脉窦
E.西地兰
【正确答案】：E
【答案解析】：西地兰临床用于急性和慢性心力衰竭、心房颤动和阵发性室上性心动过速。
【该题针对“心律失常(单元测试)”知识点进行考核】
5、55岁.男性.诊断冠心病，近2周治疗后心悸，脉律不齐。心电示窦律78次/分。频发房性早搏。短阵房速，除下列哪一药物外，均适用于治疗此心律失常
A.乙胺碘呋酮
B.利多卡因
C.心得安
D.普罗帕酮
E.维拉帕米
【正确答案】：B
【答案解析】：利多卡因不用于房性心律失常。
利多卡因静注适用于因急性心肌梗塞、外科手术、洋地黄中毒及心脏导管等所致急性室性心律失常，包括室性早搏、室性心动过速及室颤。其次也用于癫痫持续状态用其他抗惊厥药无效者及局部或椎管内麻醉。
【该题针对“心律失常(单元测试)”知识点进行考核】
6、女性，35岁，诊断风心病。重度二尖瓣狭窄。突发心悸。呼吸困难，咳粉红色泡沫痰。查体：BP90/70mmHg，端坐呼吸。双肺满布湿啰音。心率155次/分，第一心音强弱不等。节律不齐，给予西地兰0.4mg静注，目的
A.减慢窦率
B.增加心肌收缩力
C.纠正房颤
D.降低心室自律性
E.减慢心室率
【正确答案】：E
【答案解析】：西地兰用于房颤并不是说它能纠正房颤，只是它能减慢房颤时的心室率。
7、64岁，女性.近2年。偶有心悸感，无黑蒙及晕厥发作，多次查心电均为房颤，心率65-89次/分，关于心律失常需进行如何治疗
A.口服地高辛
B.静注西地兰
C.应用乙胺碘呋酮复律
D.安置人工心脏起搏器
E.以上都不是
【正确答案】：E
【答案解析】：依据题干所述，患者64岁，女性，可查证病史已有2年，多次查心电图示房颤，心率为65-89次/分，诊断为慢性房颤，考虑为持续性房颤(参见《房颤的诊断怎么下》)。
患者64岁，病史已有2年，故治疗重点是控制心率，而不是转复心律，目标是使心率在休息时在70次/分左右，轻微活动时不超过90次/分。题干述患者心率为65-89次/分，故暂不需治疗。最后该患者应长期服用阿司匹林或噻氯匹定、抵克力特等抗血小板药物，以防治血栓栓塞。
房颤的治疗
1、首先要查找导致房颤的病因，看有无治疗的可能及意义。
2、转复心律较适用于年龄较轻、房颤病史短于1年、发作时症状较重、左房内径<45mm和无器质性心脏病等。
3、控制心室率：较适用于年龄较大、房颤病史长于1年、房颤复律疗效不满意和持续性房颤或永久性房颤伴器质性心脏病患者。
4、防治血栓栓塞：一般应服用阿司匹林(350mg/d)或噻氯匹定(抵克力得，250-350mg/d)等抗血小板药。如既往有栓塞史、伴瓣膜性心脏病、目前伴有心力衰竭、糖尿病或左房血栓、年龄>65岁等患者需服用华法林(warfarin)等抗凝药治疗，并监测凝血酶原时进国际正常化比值(INR)保持在2.0-3.0之间，以安全有效的预防心脑血管并发症。若房颤持续2天以上，复律前应服用华法林3周，复律成功后继续服用4周。新型凝血酶抑制剂ximelagatran 36mg BID，可达到华法林相似的防治血栓疗效，且无需监测血凝指标。
【该题针对“心律失常(单元测试)”知识点进行考核】
8、治疗尖端扭转型室速时不宜首选选用下列哪种药物
A.镁盐
B.心得安
C.普罗帕酮
D.异丙肾上腺素
E.利多卡因
【正确答案】：C
【答案解析】：C
尖端扭转型室速治疗应寻找和去除导致QT间期延长的病因和停用相关药物，首先给予静注镁盐，IA或III类药物可使得QT间期更加延长，故不宜应用，也可使用临时心房或心室起搏，起搏前先适用异丙肾上腺素或阿托品 。利多卡因、美西律或苯妥英钠等常无效，先天性长QT间期综合征之劳应选用β受体阻滞剂。
普罗帕酮，为广谱高效膜抑制性抗心律失常药。具有膜稳定作用及竞争性β受体阻滞作用。能降低心肌兴奋性，延长动作电位时程及有效不应期，延长传导。临床可用于预防和治疗室性和室上性异位搏动，室性或室上性心动过速，预激综合征，电复律后室颤发作等。具有起效快、作用持久之特点。
9、以下哪种情况不适合于应用电击复律治疗
A.室性心动过速伴有严重血流动力学障碍
B.急性心肌梗死，合并室性心动过速
C.扩张型心肌病合升室性心动过速
D.洋地黄中毒出现室性心动过速
E.心脏手术过程中出现室性心动过速
【正确答案】：D
【答案解析】：本题选D
洋地黄降低窦房结自律性，减慢窦性心率，能使房室交界区的有效不应期延长，传导减慢。此时予电复律会诱发室颤。
需紧急电复律者一般无禁忌证，择期电复律有以下禁忌证。
(1)心律不齐伴心腔内有附壁血栓或2个月内发生栓塞者
(2)病态窦房结综合征快慢综合征型或心房颤动伴高度或完全性房室传导阻滞
(3)洋地黄中毒、风湿活动或严重低血钾等电解质紊乱所致心律失常
(4)持续性心房颤动病史超过2-5年，心脏(尤其是左心房)显著增大者或心房颤动的直接病因尚未治愈，如严重的二尖瓣狭窄、甲状腺功能亢进症等。
【该题针对“室性心律失常”知识点进行考核】
10、下列哪项有利于室性心动过速与室上性心动过速的鉴别
A.心室率160次/分
B.心电图QRs波宽大畸形
C.过去发现室早
D.心脏增大
E.心电图有心室夺获及室性融合波
【正确答案】：E
【答案解析】： 解析：
室性心动过速：心率为140～200次/分;节律稍不齐;QRS波群宽大畸形大于0.12s;P-R无固定关系 ;偶有心房夺获或室性融合波;
室上性心动过速：突发突止;160～250次/分，快而规则;波群形态一般正常.
根据以上知识对比，可做出本题的选择E
室上性心动过速QRS波群形态与时限正常，但发生室内差异性传导或原来存在束支传导阻滞时，QRS波群可不正常。所以不能选择B。
【该题针对“室早知识点测试”知识点进行考核】
11、非阵发性交界性心动过速最常见于下述哪一项情况
A.洋地黄中毒
B.下壁心肌梗死
C.心肌炎
D.内源性儿茶酚胺增加
E.正常人
【正确答案】：A
【答案解析】：本题选A。
非阵发性交界性心动过速，是由于房室交界区(连接区)的自律性增强而引起的心动过速。心律较阵发性心动过速为慢，为70~130次/分。虽然名为非阵发性心动过速，但发作可以是缓慢的，也可以是突然的而呈阵发性。心电图显示心律为交界性。
常见病因为：洋地黄中毒、急性心肌梗塞、急性心肌炎、创伤、感染、心脏手术及麻醉过程中等。
洋地黄中毒的心脏表现：各种类型的心律失常，最常见的是多源性室早二、三联律、房性心动过速伴房室传导阻滞，心房颤动伴加速性交界性区心律等。在应用洋地黄的过程中，原有的心衰一度好转又突然加重，要注意洋地黄中毒。
【该题针对“室上性心律失常”知识点进行考核】
12、鉴别室速与阵发性室上速最有力的证据是
A.QRS波群宽大畸形的程度
B.是否存在房室分离
C.心室率的快慢
D.静脉应用普罗帕酮是否可终止
E.对迷走神经刺激的反应
【正确答案】：B
【答案解析】： 下列心电图表现提示为室性心动过速：①室性融合波;②心室夺获;③房室分离，如心室搏动逆传，P波与QRS波群相关，房室分离消失，可出现1：1室房传导或2：1室房传导阻滞;④QRS波群时限超过0.14s，电轴左偏;⑤QRS波群形态，当表现为右束支传导阻滞时，具有以下的特征：V1导联呈单相或双相(R>R);V6导联呈rS或QS;亦可呈左束支传导阻滞型;⑥全部胸导联QRS波群主波方向呈同向性：即全部向上或向下。
心电图诊断是心血管疾病的主要手段，对迷走神经刺激的反应属于试验性治疗。所以，本题不选E。
【该题针对“心律失常单元测试”知识点进行考核】
13、下列关于正常窦性心律的描述哪项是错误的
A.冲动起源于窦房结
B.频率为60—100次/分
C.P波在I、II、aVF导联直立，aVR导联倒置
D.PR间期0.12—0.20秒
E.心率绝对匀齐
【正确答案】：E
【答案解析】： 此题问的是错误的，窦性心率应为心率绝对整齐，所以E项是错误的 ，所以选E项。
窦性心律时心率不一定是绝对匀齐的，窦房结受交感和迷走神经支配，自主神经的活动会影响窦性节律，如人突然激动时交感神经兴奋，心率会突然加快，而睡眠时迷走兴奋，心率会变得很慢，所以一天中心率是变化的，不是绝对匀齐的，在一份心电图上的不齐称为窦性心律不齐。
【该题针对“心律失常单元测试”知识点进行考核】
14、阵发性室上性心动过速的发生机制主要是?
A.心肌缺血?
B.折返机制?
C.高血压病?
D.感染性心内膜炎?
E.洋地黄中毒?
【正确答案】：B
【答案解析】：阵发性室上性心动过速有房室折返和房室结折返两种，前者发生机制为房室旁路参与，后者发生机制为房室结双径路。心率通常在160～220次/分。P波规律出现，可以埋藏于QRS波中而不可见，也可能跟随在QRS波之后。QRS波可稍有不齐。
【该题针对“窦性心律失常”知识点进行考核】
15、心房颤动患者服用华法林，凝血酶原时间的国际标准化率(INR)应控制在
A.1.0～1.9?
B.2.0～3.0?
C.3.1～3.5?
D.3.6～4.0?
E.>4.0??
【正确答案】：B
【答案解析】：心房颤动患者服用华法林，凝血酶原时间的国际标准化率(INR)应控制在2.0～3.0。
【该题针对“心律失常单元测试”知识点进行考核】
16、心房颤动最常见于
A.冠心病
B.风心病二尖瓣狭窄
C.高心病
D.甲亢性心脏病
E.缩窄性心包炎
【正确答案】：B
【答案解析】：从病因的统计学来看，风湿性心脏病是引起房颤最常见的原因。
【该题针对“室上性心律失常”知识点进行考核】
17、听诊心率正常而不整齐，可除外
A.第1度房室传导阻滞
B.心房颤动
C.室性早搏
D.第Ⅱ度I型房室传导阻滞
E.伴有4：1和3：1房室传导阻滞的心房扑动
【正确答案】：A
【答案解析】：Ⅰ度房室传导阻滞时，心律是齐的，从Ⅱ以上度房室传导阻滞开始出现心律不齐，甚至心搏脱漏。因此本题选A。
【该题针对“心律失常单元测试”知识点进行考核】
二、A3/A4
1、A.电复律
B.西地兰静注
C.普罗帕酮静注
D.心得安口服
E.奎尼丁口服
【正确答案】：
【答案解析】：
<1>、甲状腺功能亢进，快速房颤，首选
【正确答案】：D
【答案解析】：甲亢性心脏病主要表现为房颤，治疗首选普萘洛尔。
<2>、风心病二尖瓣狭窄，快速房颤
【正确答案】：B
【答案解析】：房颤合并二尖瓣狭窄时，可选用洋地黄类，但当二尖瓣重度狭窄时，禁用洋地黄。
<3>、预激综合征合并房颤
【正确答案】：A
【答案解析】：心脏复律都使用直流电。又分为胸外电复律(操作简便)和胸内电复律。房颤时选用同步直流电复律。同步即指释放的脉冲电流与心电图的R波一致(也就是在窦房结释放冲动激动心肌的同时用体外脉冲来激动一下心肌)。
预激综合征合并房颤时：抗心律失常药物治疗这类病人的疗效较差，其原因为：①大多数药物对房室旁道前传的抑制作用受其本身传导功能的影响，前传功能强者，药物的抑制作用较差;②大多数药物难以对抗儿茶酚胺对房室旁道前传能力的促进作用，交感神经兴奋或静脉注射异丙基肾上腺素可明显减弱多种药物对房室旁道的抑制作用。应及时采用体表直流电复律治疗以防病情进一步恶化。
预激综合征合并AVRT、心房颤动、心房扑动时，药物治疗首选能同时延长房室结和房室旁道不应期的Ic类(氟卡尼、普罗帕酮)和Ⅲ类(胺碘酮)抗快速心律失常药物，次选能延长房室旁道不应期的Ia类(奎尼丁)抗快速性心律失常药物。当出现心绞痛、心功能不全、晕厥或休克等严重症状时，应立即施行心脏电复律.
(4).冠心病急性心梗，快速房颤，急性左心衰，心源性休克
2、A.同步直流电复律
B.非同步直流电除颤
C.体外反搏术
D.心室按需型起搏器
E.以上都不宜应用
【正确答案】：
【答案解析】：
<1>、急性心肌梗死时发生室颤尽快用
【正确答案】：B
【答案解析】：
<2>、Ⅲ度房室传导阻滞
【正确答案】：D
【答案解析】：
<3>、室性心动过速药物疗效不满意应及早应用
【正确答案】：A
【答案解析】：
<4>、心室率不快的房颤(半年以上)
【正确答案】：E
【答案解析】：
3、A.异丙肾上腺素
B.腺苷
C.肾上腺素
D.硝苯地平
E.利多卡因
【正确答案】：
【答案解析】：
<1>、尖端扭转型室速可选用
【正确答案】：A
【答案解析】：
<2>、阵发性室上性心动过速可选用
【正确答案】：B
【答案解析】：阵发性室上性心动过速首选腺苷，腺苷无效时可改维拉帕米静注。维拉帕米静注适用：于治疗快速性室上性心律失常，使阵发性室上性心动过速转为窦性，使心房扑动或心房颤动的心室率减慢。
<3>、阵发性室性心动过速可选用
【正确答案】：E
【答案解析】：
<4>、频发室性早搏
【正确答案】：E
【答案解析】：
4、女性，41岁.慢性胆囊炎病史4年，近1年自测脉率减慢伴不齐，无头晕、黑蒙、晕厥乏力等。查体：心率50次/分。节律稍不齐，右上腹轻压痛，ECG：窦性心动过缓、窦性心律不齐、窦性停搏
【正确答案】：
【答案解析】：
【该题针对“心律失常”知识点进行考核】
<1>、为明确诊断需作做哪项检查
A.心得安试验
B.阿托品试验
C.运动负荷试验
D.多巴酚丁胺试验
E.倾斜试验
【正确答案】：B
【答案解析】：阿托品试验的意义：用于窦房结功能测定：如窦性心律不能增快到90次/分和(或)出现窦房阻滞、交界区性心律、室上性心动过速为阳性。如窦性心律增快>90次/分为阴性，多为迷走神经功能亢进。
心得安试验是指应用心得安药物来鉴别器质性与功能性ST-T改变的方法。
心电图运动负荷试验
心电图运动负荷试验(ECG exercise test)是发现早期冠心病的一种检侧方法，虽然与冠状动脉造影结果对比有一定比例的假阳性与假阴性，但由于其方法简便实用、无创伤、安全，一直被公认为是一项重要的临床心血管疾病检查手段。
<2>、.如能除外病态窦房结综合征需如何治疗心律失常
A.口服654—2或氨茶碱
B.静点阿托品
C.静点异丙基肾上腺素
D.无需治疗
E.以上均不是
【正确答案】：D
【答案解析】：单纯窦性心动过缓但无症状无需治疗。
三、B
1、A.P—P间期逐渐缩短，直至出现长间歇，最长P—P间期小于最短P—P间期的两倍
B.P—R间期逐渐延长，直到P波受阻，QRS波群脱落
C.P—P间期显著延长，长间歇与正常P—P间期无倍数关系
D.P—P间期显著延长，长间歇与正常P—P间期呈倍数关系
E.P—R间期逐渐缩短，直到P波受阻
【正确答案】：
【答案解析】：
【该题针对“心律失常”知识点进行考核】
<1>、诊断Ⅱ度I型窦房传导阻滞的是
【正确答案】：A
【答案解析】：Ⅱ度Ⅰ型(文氏型)窦房传导阻滞：
A P-P间期逐渐缩短，最后出现长P-P间期，此后又逐渐缩短，周而复始。
B 长P-P间期小于两个基本P-P间期之和。
C 长P-P间期后的第一个P-P间期长于其前一个P-P间期。
<2>、诊断Ⅱ度Ⅱ型窦房传导阻滞是
【正确答案】：D
【答案解析】：
【该题针对“心律失常”知识点进行考核】
<3>、诊断窦性停搏的是
【正确答案】：C
【答案解析】：
【该题针对“心律失常”知识点进行考核】
<4>、诊断Ⅱ度I型房室传导阻滞的是【正确答案】：B
【答案解析】： 【该题针对“心律失常”知识点进行考核】
