第四单元 冠状动脉粥样硬化性心脏病
一、A1
1、急性心肌梗死合并急性病态窦房结综合征常见原因是
A.右冠状动脉病变
B.左冠状动脉主干病变
C.左冠状动脉前壁支
D.左冠状动脉回旋支
E.以上都不是
【正确答案】：A
【答案解析】：本题选A
心律失常是急性心梗早期死亡的重要原因之一，以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩，成对出现或呈短阵室速，多源性或“R on T”，常为心室颤动先兆。特别是持续性室速，这常是广泛前壁心肌梗死形成室壁瘤、心室瘢痕、心功能不全所致，也是心脏性猝死的根源之一。窦性心动过缓、窦房阻滞、房室传导阻滞，多伴发于急性下壁心肌梗死。急性心肌梗死合并急性病态窦房结综合征常见原因是右冠状动脉病变。
【该题针对“冠状动脉粥样硬化性心脏病”知识点进行考核】
2、男性，57岁，血压180/105mmHg，胸骨后反复疼痛3周，心率128次/分，伴房性早搏8次，分及短暂心房颤动，选哪项治疗效果最佳
A.口服尼群地平
B.口服美多洛尔
C.含服硝苯吡啶
D.口服巯甲丙脯酸
E.口服硝酸甘油
【正确答案】：B
【答案解析】：患者为高血压病3级，初发型心绞痛，室上性心动过速伴房早、房颤。
治疗选用美多洛尔+硝酸甘油。
房早诱导室上速和房颤的发生。选用β受体阻滞剂治疗。美多洛尔还可降血压。
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3、主动脉瓣中度狭窄时瓣口面积为
A.<0.75cm2
B.1.0～1.5cm2
C.1.1～1.75 cm2
D.1.76～2.Ocm2
E.2.1～4.0cm2
【正确答案】：B
【答案解析】：主动脉瓣狭窄程度的分级标准
程度 瓣口面积 平均压力阶差 射流速度
轻度 >1.5cm2 <25mmHg <3m/s
中度 1.0～1.5cm2 25～50mmHg 3～4m/s
重度 <1.0cm2 >50mmHg >4m/s
4、判断急性心肌梗死面积最有价值的是
A.Q波的宽度，深度
B.白细胞增加的程度
C.疼痛和持续时间
D.血沉增快的程度
E.血清CK-MB增高的程度
【正确答案】：E
【答案解析】：CK-MB是肌酸激酶同工酶，是用于心肌梗死中的一项检测指标。该值的高低与心肌梗死的范围呈正相关。
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5、心肌梗死后24小时内避免使用
A.洋地黄
B.罂粟碱
C.速尿
D.吗啡
E.杜冷丁
【正确答案】：A
【答案解析】： 急性心肌梗死发生后的24h不宜使用洋地黄类制剂,早期使用洋地黄制剂可以诱发严重心律失常,促进心肌重构的发生与发展,但确切的机制并未阐明清楚。
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二、A2
1、男性，58岁.3小时前急起剧烈胸痛，大汗，尿量减少，脉细弱。PCWP与左室舒张末期压力均明显升高。为早期进行冠脉再灌注.宜首选哪种方法
A.链激酶溶栓治疗
B.急诊冠脉旁路移植术
C.经皮腔内冠状动脉成形术
D.大量输液补充血容量
E.主动脉内气囊反搏
【正确答案】：C
【答案解析】：PTCA及支架术已被公认为是一种目前最安全、有效的恢复心肌再灌注的手段，其特点是梗死相关血管再通率高和残余窄小。
参考信息
经皮腔内冠状动脉成形术
percutaneous transtuminal coronary angioplasty
采用股动脉穿刺将球囊导管送至冠状动脉狭窄病变处，加压扩张以增大血管内径，改善心肌血供。英文简称PTCA.是1977年以后国际上冠心病介入性治疗的技术，也是治疗冠心病的主要方法之一。
适应症 根据临床表现分析PTCA的适应症：①药物治疗效果不佳的慢性稳定性心绞痛或不稳定性心绞痛，有明确的心肌缺血证据，左室的功能良好。②扩展的适应症：慢性稳定性心绞痛或不稳定性心绞痛伴多支血管病变;药物治疗有效的心绞痛，但运动试验阳性者;急性心肌梗死;冠脉搭桥术后心绞痛;高危心绞痛患者;变异型心绞痛但有严重的固定狭窄;PTCA术后再狭窄者。
根据冠状动脉病变特性分析 PTCA 的适应症：1988年ACC AHA PTCA专家组总结了过去10年的经验 ，提出了冠状动脉病变特征与PTCA成功率的关系，可作为选择PTCA适应症的参考。
相对禁忌症 ①无保护的左主干病变。②左主干等同病变。③冠状动脉病变狭窄程度<50%者。④多支，广泛性弥漫性病变，PTCA成功可能性极小者。⑤陈旧的慢性完全闭塞病变。
成功的标准 ①PTCA术后冠状动脉狭窄程度减少20%以上，残余狭窄<50%。②无急性心肌梗死或需急诊冠脉搭桥术，无手术及院内死亡。
合并症 内膜撕裂;急性闭塞;边支闭塞;血栓形成及栓塞;冠脉痉挛;心律失常。缓慢型心律失常及各种室性心律失常。合并症的发生率为5%～10%，但其中80%～90%的病例经适当处理可获得满意的结果，转为成功的PTCA.
成功率及追踪 国际上PTCA的成功率已达90%～95%。中国为80%～85%，远期疗效亦为80%以上。其再狭窄率达30%～35%，多发生在术后6个月内，如稳定1年以上，则极少有再狭窄。对于再狭窄的患者，根据冠状动脉造影结果，可再次选择PTCA，成功率仍达90%以上，且再狭窄率降低。
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2、女性。48岁，间发心前区闷痛1个月，常夜间发作。发作时心电图Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段上抬考虑为冠心病心绞痛，缓解期治疗最好选用哪种药物
A.长效硝酸甘油
B.心得安
C.潘生丁
D.消心痛
E.地尔硫卓
【正确答案】：E
【答案解析】：发作时心电图Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段上抬，这是心绞痛中的一个特殊类型，变异性心绞痛，缓解期治疗首选钙离子拮抗剂。
3、男性，55岁.冠心病，发生急性剧烈胸骨后疼痛。血CPK明显升高。颈静脉充盈，肝大，血压下降至80/40mmHg，应诊断为
A.冠心病心力衰竭型
B.急性右心梗死
C.冠心病合并急性心包填塞
D.急性前壁心肌梗死伴泵衰竭
E.急性心肌梗死并室间隔破裂
【正确答案】：B
【答案解析】： 男性，55岁，冠心病，发生急性剧烈胸骨后疼痛，血CPK明显升高(提示心梗)，颈静脉充盈，肝大(提示右心功能不全，体循环淤血)，血压下降至80/40mmHg。
4、男性，51岁。急性前壁心肌梗死，起病第2天发生心房颤动。心室率184次/分，血压84/60mmHg，气急发绀，宜首选哪项治疗措施
A.静脉注射西地兰
B.同步电击除颤
C.静脉注射美多心安
D.静脉注射多巴酚丁胺
E.静注乙胺碘呋酮
【正确答案】：B
【答案解析】：本题选B。
急性心梗时，可出现泵功能衰竭和各种心律失常。
由于最早出现的心力衰竭主要是坏死心肌间质充血、水肿引起顺应性下降所致，而左心室舒张末期容量尚不增大，因此在梗死发生后24小时内宜尽量避免使用洋地黄制剂。(题中没有标明具体时间，但需要注意这一点)
患者起病第2天发生心房颤动，血流动力学有明显变化，有呼吸循环衰竭表现，需紧急纠正，最好采用同步电击除颤(快速而有效)。
5、男性，64岁，因急剧胸痛8小时入院，含服硝酸甘油效果不佳，血压168/95mmHg，心率110次/分。伴偶发性室早，心电图示胸导T波高尖。哪种治疗效佳
A.口服巯甲丙脯酸
B.口服地尔硫
C.静注利多卡因
D.口服美西律
E.静注美多洛尔继以口服
【正确答案】：E
【答案解析】： 患者临床症状及体征考虑诊断急性心肌梗塞。在AMI最初几个小时，使用β受体阻滞剂能降低AMI患者心室颤动的发生率，可以限制梗死面积，并能缓解疼痛，减少镇静剂的应用。无禁忌症的情况下要尽早常规应用β受体阻滞剂，窦性心动过速和高血压的患者最适合使用。对于高危病人可静脉使用β受体阻滞剂。
美托洛尔方案
1、首先排除心力衰竭、低血压(收缩压<90mmHg)、心动过缓(心率低于60次/分)或有关房室传导阻滞者。
2、静脉推注，每次5mg。
3、每次推注后，观察2-5min，当心率低于60次或收缩压低于100mmHg，则停止给药。静脉注射美托洛尔总量可以达到15mg。
4、末次静脉注射后15分钟，继口服剂量维持。
艾司洛尔用于治疗有β受体阻滞剂相对禁忌症而又希望减慢心率的患者。
除β受体阻滞剂外，即刻长期抗心律失常治疗仅用于致命性或有严重症状的心律失常。室性期前收缩频发和成对出现并不一定增加心室颤动危险，但需密切监测。但室性心动过速、室颤、完全性房室传导阻滞威胁患者的生命，需紧急处理，但必须建立在积极治疗心肌缺血、纠正电解质和酸碱平衡紊乱等治疗基础上进行。
在使用β受体阻滞剂的基础上，仍有室上性快速心律失常，酌情用洋地黄制剂、维拉帕米等药物。若不能控制，可考虑同步直流电转复窦律。
【该题针对“冠状动脉粥样硬化性心脏病”知识点进行考核】
6、男性，70岁，糖尿病10年，以往无心悸、胸痛史，今日早餐后1小时，突然胸闷明显，面色苍白，烦躁，出汗恐惧感，2小时未缓解。体检：心率100次/分。血压86/70mmHg，最可能诊断为
A.糖尿病酸中毒
B.不典型心绞痛
C.低血糖
D.变异型心绞痛
E.急性心肌梗死
【正确答案】：E
【答案解析】：这么长时间胸痛不缓解，伴有血压下降，需要考虑是心梗。
今日早餐后1小时，突然胸闷明显，面色苍白，烦躁，出汗恐惧感，2小时未缓解。体检：心率100次/分。血压86/70mmHg
【该题针对“冠状动脉粥样硬化性心脏病”知识点进行考核】
7、急性心梗第2周出现发热和心包摩擦音，血沉30mm/h。血白细胞6.1×109/L。中性粒细胞55%。可能是
A.急性心梗的反应性心包炎
B.心脏破裂
C.急性心梗后综合征
D.伴发病毒性心包炎
E.室壁瘤
【正确答案】：C
【答案解析】：心肌梗死后综合征(postinfarction syndrome)：也称Dressler综合征，发生率约为10%，于心肌梗死后数周到数月内出现，可反复发生，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛、白细胞增医学教育网原 创多和血沉增快等症状。其机制可能是机体对坏死物质的过敏反应。
反应性纤维蛋白性心包炎：在急性心梗发病的第2-3天，约10%-20%的患者出现心包摩擦音，为反应性纤维蛋白性心包炎。
【该题针对“冠状动脉粥样硬化性心脏病”知识点进行考核】
8、男性，72岁。因持续性胸痛6小时入院，查体双肺底有少量湿啰音，诊断为急性心肌梗死。该患者心功能分级为
A.NYH
A.分级I级
B.NYHA.分级Ⅳ级
C.NYHA.分级Ⅱ级
D.Killip分级Ⅱ级
E.Killip分级Ⅲ级
【正确答案】：D
【答案解析】：急性心肌梗死引起的心力衰竭称为“泵衰竭”，采用Killip分级法：
Ⅰ级：尚无明显的心力衰竭;
Ⅱ级：有左心衰竭，肺部啰音<50%肺野;
Ⅲ级：肺部有啰音，且啰音的范围大于1/2肺野(急性肺水肿);
Ⅳ级：心源性休克，有不同阶段和程度的血流动力学变化。
【该题针对“冠状动脉粥样硬化性心脏病”知识点进行考核】三、A3/A4
1、45岁。1年来反复发作胸骨后疼痛，发作和劳累关系不大，常在面迎冷风疾行时或凌晨5时发作。发作时含硝酸甘油可缓解。平时心电图示Ⅱ、IIl、AVF导联ST段水平压低0.75mm。发作时心电图正常
【正确答案】：
【答案解析】：
<1>、最可能的诊断是
A.劳力型心绞前
B.变异型心绞痛
C.急性心肌梗死极早期
D.心绞痛合并心包炎
E.卧位型心绞痛
【正确答案】：B
【答案解析】：
<2>、以下情况可发生心肌梗死，除了
A.冠脉内膜下出血使管腔闭塞
B.冠状动脉持续痉挛使管腔闭塞
C.原有冠脉病变严重发生室速
D.已建立充分的侧支循环的冠状动脉分支发生闭塞
E.患者进食大量脂肪食物后
【正确答案】：D
【答案解析】：D已建立充分的侧支循环的冠状动脉分支发生闭塞，因侧支循环已建立，故是不易发生梗死的。
2、患者，女性。65岁，因阵发性胸闷8年。持续胸痛8小时收入院。入院时血压为150/90mmHg。诊断急性前壁心肌梗死
【正确答案】：
【答案解析】：
<1>、支持诊断的心电图改变为
A.Ⅱ、III、AVF出现异常Q波，伴ST段弓背向上抬高
B.V1～V4出现异常Q波伴ST段弓背向上抬高
C.I、AVL出现肺性P波
D.频发室性期前收缩
E.三度房室传导阻滞
【正确答案】：B
【答案解析】：
<2>、此时最具特征性的实验室改变是
A.血清LDH上升
B.血清GOT上升
C.血清GPT上升
D.血清CK—MB上升
E.血清肌红蛋白下降
【正确答案】：D
【答案解析】：
<3>、上述患者出现频发室性期前收缩。伴短阵室性心动过速，此时最恰当的处理是
A.静推毛花苷丙(西地兰)
B.口服美西律
C.静脉注射利多片因
D.口服普鲁卡因胺
E.口服妥卡尼
【正确答案】：C
【答案解析】：
<4>、住院第2日患者出现胸闷、大汗、面色苍白，体检心率126次/分。律齐。双肺未闻及干湿性啰音，血压90/50mmHg，考虑合并心源性休克。此时不宣使用
A.主动脉内气囊反搏术
B.静注呋塞米(速尿)
C.静滴多巴胺
D.静滴多巴酚丁胺
E.皮下注射低分子肝素
【正确答案】：B
【答案解析】：患者有心源性休克，再用速尿，则更加减少血容量，加重休克。
<5>、起病4周后，病人反复低热。左肺底有湿性啰音，心前区闻及心包摩擦音，此时应考虑并发
A.肺结核
B.尿毒症
C.感染性心内膜炎
D.心肌梗死后综合征
E.肺栓塞
【正确答案】：D
【答案解析】：
四、B
1、A.非同步直流电除颤
B.同步直流电复律
C.心室抑制型按需起搏器临时起搏
D.体外反搏术
E.以上都不宜用
【正确答案】：
【答案解析】：
<1>、AMI时发生心室颤动，尽快采用
【正确答案】：A
【答案解析】：
<2>、房室传导阻滞发展到Ⅱ度或Ⅲ度时宜用
【正确答案】：C
【答案解析】：
<3>、室性心动过速药物疗效不满意时也应及早用【正确答案】：B
【答案解析】： 一、非同步电复律：不用同步触发装置则可用于转复心室颤动以外的各类异位性快速心律失常，称为同步电复律。不用同步触发装置则可在任何时间放电，用于转复心室颤动，称为非同步电复律。 仅用于心室颤动，此时病人神志多已丧失。立即将电极板涂布导电糊或垫以生理盐水浸湿的纱布分置于胸骨右缘第2—3肋间和左背或胸前部心尖区，按充电揪钮充电到功率达300J左右，将电极板导线接在电复律器的输出端，按非同步放电撤钮放电，此时病人身躯和四肢抽动一下，通过心电示波器观察病人的心律是否转为窦性。
二、同步电复律：同步触发装置能利用病人心电图中R波来触发放电，使电流仅在心动周期的绝对不应期中发放，避免诱发心室颤动，可用于转复心室颤动以外的各类异位性快速心律失常，称为同步电复律。 术前复查心电图并利用心电图示波器检测电复律器的同步性。静脉缓慢注射安定0.3一0.5mg/kg或氯胺酮o.5—1mg/kg麻醉，达到病人睫毛反射开始消失的深度，电极板放置方法和部位与操作程序同前，充电到150一200J(心房扑动者则100J左右)，按同步放电按钮放电。如心电图显示未转复为窦性心律，可增加电功率，再次电复律。
适用于：
1)紧急复律 室速、快速房颤、房扑、预激综合征并快速房颤。
2)选择复律 房扑、房颤、顽固性室上速。
(4).心室率慢的心房颤动(半年以上)者宜用
