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消化性溃疡(5~7分)
考题中只要是N年的上腹部疼痛即可诊断为消化性溃疡。
一、病因和发病机制
1.发病机制：
①幽门螺杆菌感染(最主要的发病机制);
②服用非甾体抗炎药(NSAID)是消化性溃疡的主要病因。
幽门螺杆菌也是慢性胃炎的发病机制;
NSAID也是急性胃炎的发病机制。
2.胃酸的存在或分泌增多是溃疡发生的决定性因素。
二、好发部位：
胃溃疡(GU)、胃炎、胃癌好发于胃小弯、胃窦(胃角);
十二指肠溃疡(DU)好发于十二指肠球部前壁。
小弯胃窦易溃疡：胃溃疡发病部位是胃小弯、胃窦(胃角)处。
三、临床表现
1.消化性溃疡特点(3性)：慢性(几年或者几十年)、周期性(秋冬，冬春之交)、节律性。
2.DU(十二指肠溃疡)：疼痛-进食-缓解(饥饿痛)。
杜十娘饿了更迷人：DU、十二指肠溃疡、饥饿痛，治疗常用迷走神经切断术。
3.GU(胃溃疡)：进食-疼痛-缓解(餐后痛)。
4.肠预激综合征：疼痛-排便-缓解。
四、并发症：
出血、穿孔、梗阻、癌变。
1.出血：
①出血是消化性溃疡最常见的并发症;
上消化道出血最常见的病因是消化性溃疡，其次是肝硬化食管静脉曲张、急性胃炎。
②出血量与症状：
出血5~10ml：大便潜血试验阳性;
出血50~100ml：黑便;
出血200~300ml：呕吐、呕血;
出血超过600ml：神志不清;
出血超过1000ml：循环障碍(休克)。
记忆：
黑便 = 黑心，只认钱不认人， 50、100是钱
200 = two = 吐血
神志不清 = 六神无主 = 600
一休 = 超过1000就休克
2.穿孔：
①胃溃疡(GU)穿孔多发生于胃小弯;
十二指肠溃疡(DU)穿孔多发生于十二指肠球部前壁。(想穿好衣服就必须花钱，所以穿孔在前壁);
十二指肠溃疡的出血多发生于十二指肠球部后壁。(走后门是要放血的)
②症状：突发剧烈腹痛，刀割样疼痛，腹壁呈板样僵直，有压痛和反跳痛;肝浊音区缩小或消失(最特异的临床表现);
③确诊：立位腹部平片(可见膈下有游离气体);
银标准：肝浊音区消失。
④穿孔的治疗：轻保重补、不轻不重胃大切;
穿孔时间小于8小时首选胃大切;
穿孔时间大于8小时首选胃修补。
⑤为减轻疼痛症状，手术后体位：左侧卧位。
3.幽门梗阻:
①症状：呕吐物为隔夜宿食，不含胆汁;
查体可见上腹膨隆常见蠕动波，可闻及“振水音”;
严重时可致失水和低氯低钾性碱中毒。
②首选检查方法：盐水负荷试验。
③确诊：胃镜。
④治疗：必须手术，绝对的手术适应症。
4.癌变：
少数GU可发生癌变;
DU则不会发生癌变(杜十娘(DU)是不会死的)。
五、几种特殊类型的消化性溃疡
1.巨大溃疡：指直径大于2cm的溃疡。良性的小于2cm。
2.球后溃疡：球后溃疡指的是十二指肠降部后壁的溃疡;绝对不是十二指肠球部后壁;最大的特点：易出血(60%)、抗酸药无效。
3.幽门管溃疡：易出血、抗酸药无效。易并发幽门梗阻。
4.促胃液素瘤：亦称Zollinger-Ellison(卓艾)综合征，最容易发生的部位称为不典型部位：“横空下降”：十二指肠降段、横段、空肠近端。
总结：
球后溃疡、幽门管溃疡特点：易出血、抗酸药无效。
六、辅助检查
1.同慢性胃炎：
确诊方法：胃镜检查及胃粘膜活组织检查;
侵入性首选检查方法：快速尿素酶试验;
非侵入性的首选方法：C13、C14尿素呼吸试验(也是门诊复查的首选方法)
2.血清测Hp抗体。只能说明以前有过感染，无意义。
3.x线钡餐检查：龛影是直接征象，对溃疡有确诊价值。
龛影在胃轮廓之内为恶性溃疡，胃粘膜中断、断裂;(关在里面的一般是坏人)
龛影在胃轮廓之外为良性溃疡，胃粘膜向溃疡面集中。
七、治疗
1.抑制胃酸的药物：
①首选奥咪拉唑(PPI);作用机制是抑制H+K+ATP酶。
②H2受体拮抗剂：替丁类。
③抗胆碱药：阿托品。副作用是容易导致胃排空障碍。已淘汰。
④胃泌素受体拮抗剂：丙谷胺。也已淘汰。
2.根除HP治疗：
①PPI或胶体铋+两种抗生素(如克拉霉素和阿莫西林)三联疗法;
②奥咪拉唑本身不能根治HP。用奥咪拉唑的目的：它能明显提高抗生素对HP的疗效。
③复查必须在治疗结束后4周进行。
3.保护胃粘膜治疗：
胃粘膜保护剂主要有三种，即硫糖铝、枸橼酸铋钾和前列腺素类药物。
铋剂是唯一既能保护胃粘膜又能抑制HP的药。
4.中和胃酸：
氢氧化铝治疗消化性溃疡的作用是中和胃酸。
奥美拉唑不能抑制HP，只能抑酸和提高抗生素的疗效。
无论是否有并发症必须进行根除HP治疗。方法：p+k+a。
5.手术治疗：
(1)手术适应症：大出血、急性穿孔、幽门梗阻(绝对的手术适应症)、癌变、复发。
(2)常用术式：胃大部切除术(首选)和迷走神经切断术。
①胃大切适用于胃溃疡、十二指肠溃疡;
②迷走神经切断术只适用于十二指肠溃疡。
(3)手术目的：治愈溃疡、消灭症状、防止复发。
(4)主要手术方法
①胃大部切除术：这是我国最常用的方法。胃溃疡和十二指肠溃疡都能用。切除范围：60%。(切75%的是胃癌)
胃大部切除术分：毕I式和毕II式;
主要区别是：胃肠吻合口的部位不同。
*毕I式：胃、十二指肠吻合;胃溃疡(GU)首选术式;
吻合后的胃肠道接近于正常解剖生理状体;胆汁胰液不返流入残胃;术后胃肠紊乱引起的并发症较少;
*毕II式：胃、空肠吻合;十二指肠溃疡(DU)首选术式;
术后溃疡复发率低。
既有胃溃疡、又有十二指肠溃疡首选毕II式。
②迷走神经切断术：
单纯迷走神经切断术：全切;
高选择迷走神经切断术：保留鸦爪支(支配胃排空，切除后易导致胃潴留)。
(5)术后并发征
早期并发症
①术后胃出血：
术后24小时内 → 术中止血不彻底;
术后4~6天 → 吻合口粘膜坏死脱落;
术后10~20天 → 吻合口缝线处感染。
②术后梗阻：
完全梗阻无胆汁、不全梗阻全胆汁、输出梗阻混胆汁、吻合梗阻无胆汁
输入段梗阻：
a.急性完全性梗阻：呕吐物量少;呕吐物为少量食物、不含胆汁;
b.慢性不完全性梗阻：呕吐量多;喷射样呕吐;呕吐物为大量胆汁、不含食物;
输出段梗阻：上腹部胞胀，呕吐物有食物、有胆汁;
吻合口梗阻：呕吐物为大量食物、不含胆汁。
晚期并发症
③倾倒综合征：术后1~2年，属于晚期并发症。症状：头晕、心悸、面色苍白、站立不稳。
a.早期倾倒综合征：进餐后30分钟内发生。根本原因：高渗性一过性血容量不足;
b.晚期倾倒综合征：进餐后2~4小时发生。根本原因：胰岛素分泌增多引起的反应性低血糖。主要发生在毕II式术后。
④碱性反流性胃炎：多于术后数年发生。
碱性反流性胃炎三大临床表现：“痛吐轻”：上腹持续烧灼痛、胆汁性呕吐、体重减轻;抗酸治疗无效，抑酸会加重病情(酸少了，碱更多)。病情严重，久治不愈者行R-Y吻合术。
⑤残胃癌：消化性溃疡术后至少5年后发生在残胃的原发性癌。
⑥营养性并发症：(低血糖不属于营养性并发症)
贫血：胃大部切除使壁细胞减少，壁细胞可分泌盐酸和内因子，
胃酸不足可致缺铁性贫血，可给予铁剂治疗;
内因子缺乏可致巨幼红细胞性贫血，可给予维生素B12、叶酸等治疗，严重的可给予输血。
腹泻与脂肪泻：粪便中排出的超过摄入的脂肪的7%则称为脂肪泻。可进少渣易消化高蛋白饮食，应用消胆胺和抗生素。
