2004年6月15日11:40左右，某化工厂合成车间加氨填料压盖破裂，有少量的液氨泄露。维修工徐某遵照车间指令对加氨阀门进行填料更换。徐某首先找来操作工，关闭加氨阀门前后两道阀门，并牵来水管浇在阀门填料上，稀释和吸收氨味，消除氨液释放出的氨雾，又从长安全室借来一套防化服和一套过滤式防毒面具，佩戴整齐后立即投入阀门维修。当他卸掉阀门压盖时，阀门填料跟着冲了出来，瞬间一股液氨猛然喷出并释放出大片氨雾，包围了整个检修作业点，邻近的甲醇岗位和铜洗岗位也笼罩在浓烈的氨味中，情况十分紧急危险。邻近岗位的操作工和安全环保部的安全员发现险情后，纷纷从各处提消防、防护器材赶来，有人接通消防水带打开消防栓大量喷水压制和稀释氨雾，有人穿上防化服、带好防毒面具冲进氨雾中协助处理。闻讯赶到的厂领导协助车间指挥，生产调度抓紧指挥操作人员减量调整生产负荷，关闭远距离的相关阀门，停止系统加氨，事故很快得到有效控制和妥善处理，并快速更换了阀门填料，堵住了漏点。
【问题】
1、请详细说明事故发生的原因。
答：(1)合成车间在检修处理加氨填料漏点之前未制定周密完整的检修方案，未制定和认真落实必要的安全措施。
(2)合成车间领导在获知加氨阀门填料泄露后未引起足够重视，未及时向生产、设备、安环部门按程序汇报，自作主张擅自处理。
(3)检修过程中发生大量液氨泄漏时，合成车间组织不力，现场混乱，延误事故处置最佳有效时间。
(4)加氨阀门前后备用阀门关不死内漏，合成车间对危险化学品事故处置思想上麻痹，安全意识严重不足。人力组织不力，只派1人进行危险位置维修，阀门、防护用具等物资准备不充分;检修作业未做到“7个对待”中的“无压当有压，无液当有液，无险当有限”。
2、该案例可以采取哪些预防措施?
答：(1)安全环保部责成合成车间将此次事故编印成事故案例，展开全员教育及事故大讨论活动，要求人人谈认识，人人写体会，签字登记在案。
(2)根据此次事故编制液氨泄露事故应急预案，并组织应急演练，提高全员应急反应能力和技能。
(3)加强全员危险化学品理化特性及事故处置的安全技术知识培训，加强消防安全培训，提高全员使用消防、防化、防护器材的实际使用能力。
(4)发动全员提安全合理化建议，查找岗位、工作中的事故隐患，力争对事故隐患早发现早整改。
3、请简要说明一下该案例应该吸取的教训有哪些?
答：此次加氨填料泄露事故的发生，充分暴露该合成车间不重视安全、现场管理混乱、员工安全教育培训不到位等问题，车间领导工作作风浮夸，查改隐患不主动，不细致，发现隐患不汇报等。通过此次事故，建议该车间吸取“安全无小事”的教训，加强隐患查出、整改力度，加强员工安全教育，提高员工安全意识，消除麻痹、侥幸、冒险、蛮干等违章作业的行为，只有这样才能从根本上保证安全生产。
