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腹部检查
一、体表标志
①腹部体表上界：肋弓下缘、剑突; 腹部体表下界：腹股沟韧带、趾骨联合。
②腹部四区分法的标志：肚、腹中线; 腹部九区分法的标志：肋弓下缘、髂前上棘。
③脐疝位于脐;白线疝位于腹中线;腹股沟疝通过腹股沟韧带。
二、视诊
1、全腹膨隆
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腹腔积液
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蛙腹见于大量腹水，如肝硬化腹水、心力衰竭、缩窄性心包炎、结核性腹膜炎；
尖腹（腹部尖凸型）见于腹膜炎、腹膜肿瘤浸润。
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腹内积气
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积气在胃肠道（多见）见于肠梗阻、肠麻痹
积气在腹腔内（少见）见于胃肠穿孔、治疗性人工气腹
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腹内巨大肿块
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足月妊娠、巨大卵巢囊肿、畸胎瘤
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▲①腹膨隆，脐内陷：肥胖;②腹膨隆，脐膨出：腹水。
鉴别腹壁肿块和腹腔内肿块的简便方法是仰卧位作屈颈抬肩，使腹肌紧张。如肿块更明显，说明肿块位于腹壁，反之肿块位于腹腔内。
2、局部凹陷
腹式呼吸减弱见于腹膜炎、腹水、急性腹痛、腹腔内巨大肿块、妊娠。
腹式呼吸消失见于胃肠穿孔所致的急性腹膜炎、膈肌麻痹。
腹式呼吸增强见于癔症、大量胸水。
★知识点：①板状腹见于急性胃肠穿孔致腹膜炎;②蛙状腹见于肝硬化腹水;
③舟状腹见于恶病质、消耗性疾病(结核病、晚期恶性肿瘤)。
3、腹壁静脉
⑴门静脉高压：腹壁曲张静脉的血流方向是以脐为中心向四周伸展(水母头)。
⑵下腔静脉阻塞：脐上、下静脉血流方向由下而上。( 全向上)
⑶上腔静脉阻塞：脐上、下静脉血流方向由上而下。(全向下)
4、蠕动波
⑴幽门梗阻：可见上腹部从左到右的胃蠕动波。
⑵肠梗阻：可见肠蠕动波。伴高调肠鸣音或呈金属音调。
⑶肠麻痹：蠕动波消失。
5、腹壁其他情况
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色素
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皮肤皱褶处（腹股沟、系腰带部位）色素沉着见于肾上腺皮质功能减退（Addison病）
Grey-Turner征：左腰部皮肤呈蓝色，见于急性出血坏死型胰腺炎
Cullem征：脐周或下腹壁皮肤发蓝，见于急性出血坏死型胰腺炎
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腹纹
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白纹见于肥胖者。
紫纹为糖皮质激素增强蛋白质分解所致，见于皮质醇增多症。
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疝
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腹股沟疝（男性多见）、股疝（女性多见）、脐疝（婴幼儿多见）、白线疝（先天性多见）、切口疝
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三、触诊(触诊对全身最重要的部位是腹部触诊)触诊应先从正常部位开始，最后检查病变部位，检查压痛及反跳痛要放在最后进行。触诊前应教会病人进行深而均匀的腹式呼吸。检查时要注意病人的表情，尤其是检查压痛、反跳痛等。医生位于病人右侧。
1、触诊法
⑴浅部触诊法用于检查腹肌紧张度、压痛及浅表肿物。
⑵深部触诊法用于了解腹腔内脏器的压痛、反跳痛、肿物等。
①深部滑动触诊法：用于检查腹部脏器，特别是肠管及条索状肿块。
②冲击触诊法：用于大量腹水时检查肿大的肝、脾或腹内较大的肿物。
③插入触诊法：用于确定深部痛点。
④单手及双手触诊法：用于肾脏、肝脏、脾脏及肿物的触诊。
注意：双合诊属于双手触诊法，但主要用于盆腔检查，不用于腹腔检查。
2、腹壁紧张度
板状腹(腹壁高度紧张、肌痉挛、压痛明显)见于急性胃肠穿孔。
揉面感(腹壁柔软)见于结核性腹膜炎、癌性腹膜炎。
右上腹肌紧张见于急性胆囊炎。
右下腹肌紧张见于急性阑尾炎。
3、压痛(提示腹壁或腹腔内脏器的病变)及反跳痛(提示壁膜层已受炎症累及，是腹内脏器累及腹膜的标志)
①阑尾压痛点(McBurney点)：脐与右髂前上棘连线中、外1/3交界处。
②Murphy征：左手大拇指放在右腹直肌外缘与肋弓交界处(即胆囊点)。左手其余四指与肋骨垂直交叉。嘱病人深吸气，感左手拇指按压处疼痛而突然中断吸气动作，为Murphy征(+)，只有压痛而无吸气动作中断或停止，不能称为征阳性，只称胆囊区压痛。
③腹膜刺激征=腹肌紧张+压痛+反跳痛。
4、脏器触诊
⑴一些常考的体征
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体征
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临床体检
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临床意义
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肝颈静脉回流征
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指右心衰引起肝瘀血肿大时，用手压迫肝脏可使颈静脉怒张更明显
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右心衰竭
肝瘀血肿大
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肝震颤
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指浮沉法触诊肝脏时，有一种细微的颤动感
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肝包虫病
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液波震颤
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指腹腔大量积液时，如用手指叩击腹部，可感到波动感
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腹腔大量积液
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振水音
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胃内有多量液体及气体存留时，医生以冲击触诊法振动胃部，可听到气、液撞击的声音
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幽门梗阻
胃扩张
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★知识点：液波震颤时阳性腹水>3000～4000ml;移动性浊音阳性时腹水>1000ml;水坑征时腹水>120ml。
⑵肝脏触诊：单手触诊法(最常见)。(以右锁骨中线、前正中线触及肝缘测定)
正常成人的肝脏，一般在肋缘下触不到，但腹壁松软的瘦人，于深吸气时可于肋弓下1cm以内。在剑突下3cm以内。质地分三级：质软，触如口唇感，为正常;质中或韧，触如鼻尖感，见于各类肝炎、脂肪肝、肝淤血;质硬，触如前额感，见于肝硬化、肝癌。
★知识点：①血吸虫病、华支睾吸虫病为弥漫性肝肿大，包虫病则为局限性肝肿大。
②肝硬化早期为弥漫性肝肿大，肝硬化晚期为肝缩小。③肝震颤见于肝棘球拗病。
⑶脾触诊：有单手触诊法、双手触诊法和钩指触诊法等。正常脾脏不能触及。
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脾肿大
测量法（cm）
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第Ⅰ线（甲乙线）测量：左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的距离
第Ⅱ线（甲丙线）测量：左锁骨中线与左肋缘交点至脾脏最远点的距离
第Ⅲ线（丁戊线）测量：脾右缘与前正中线的距离
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脾肿大临床分度
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轻度肿大：脾缘不超过肋下2cm
中度肿大：脾缘超过肋下2cm，在脐水平线以上
高度肿大：超过脐水平线或前正中线，即巨脾
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★记忆：①触诊有摩擦感者：肝、脾、胸膜、心包; 听诊有摩擦音者：肝、脾、胸膜、心包。
②摩擦感是因纤维性渗出物使接触的双面发生摩擦而产生，因此肝摩擦感见于肝周围炎;脾摩擦感见于脾周围炎、脾梗死;胸膜摩擦感见于急性胸膜炎;心包摩擦感见于急性心包炎。
⑷胆囊触诊
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急性胆囊炎
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壶腹周围癌
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胆囊特点
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胆囊肿大有囊性感
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胆囊肿大有囊性感
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压痛
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有明显压痛
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无压痛
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黄疸
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一般无黄疸
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黄疸进行性加深
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体征
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Murphy征阳性
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Courvoisier征阳性
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⑸肾触诊(双手触诊法，一般采取仰卧位，触诊右肾采取左侧卧位、触诊左肾采取右侧卧位。)
5、腹部肿块：
⑴正常腹部可触及的结构：腹直肌、腰椎锥体及骶骨岬、乙状结肠粪块、横结肠、盲肠等。
⑵异常肿块：条索状或管状肿物，段时间内形态多变者，多为蛔虫团或肠套叠。右上腹触到边缘光滑的卵圆形肿物应疑为胆囊积液。
6、液波震颤：见于大量腹腔积液。
7、振水音：在清晨空腹或餐后6～8小时以上仍有振水音，提示幽门梗阻。
四、叩诊
1、肝脏叩诊
⑴肝界：应与肺界区分。肝上下径为9～11cm(右锁骨中线上)，肝下界的确定以触诊为准。
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肝上界
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肝下界
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肺下界
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肺上界
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（右）锁骨中线
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第5、6肋间
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右季肋下缘
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第6肋间
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肺尖
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（右）腋中线
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第7肋间
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第10肋骨水平
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第8肋间
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（右）肩胛线
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第10肋间
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--
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第10肋骨水平
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--
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⑵肝浊音界(确定心、肝的相对浊音界，采取轻叩诊法。)
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肝浊音界扩大
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肝癌、肝脓肿、肝炎、肝瘀血、多囊肝、膈下脓肿
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肝浊音界缩小
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急性肝坏死、肝硬化、胃肠胀气
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肝浊音界消失
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急性胃肠穿孔
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⑶肝叩击痛：见于肝炎、肝脓肿、肝癌。
2、胃泡鼓音区(Traube区)位于左前胸下部肋缘以上。
Traube区缩小或消失见于中重度脾肿大、左侧胸腔积液、心包积液、肝左叶肿大、急性胃扩张、溺水。
3、移动性浊音：(腹水与卵巢囊肿鉴别)
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大量腹水
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卵巢囊肿
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浊音区域
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仰卧位时在下腹及两侧
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仰卧位时在腹中部
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鼓音区域
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仰卧位时在上腹部
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仰卧位时在腹部两侧（最具有意义）
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移动性
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浊音移动
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浊音不移动
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尺压试验
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硬尺无节奏性跳动（阴性）
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硬尺有节奏性跳动（阳性）
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五、听诊
1、肠鸣音
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临床检查
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临床意义
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肠鸣音正常
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右下腹作听诊点，4～5次/min
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正常人频率、声响、音调差异很大
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肠鸣音活跃
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肠鸣音＞10次/min,音调不特别高亢
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急性胃肠炎、腹泻药后、胃肠道大出血
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肠鸣音亢进
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肠鸣音＞10次/min，肠鸣音响亮、高亢
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机械性肠梗阻
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肠鸣音减弱
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肠鸣音减弱，数分钟才听到一次
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老年性便秘、腹膜炎、低钾血症、胃肠动力低下
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肠鸣音消失
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持续听诊3～5min无肠鸣音
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急性腹膜炎、麻痹性肠梗阻
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2、血管杂音：包括动脉性杂音和静脉性杂音
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临床检查
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临床意义
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腹主动脉瘤
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腹中部收缩期喷射性杂音
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可触及搏动性肿块
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腹主动脉狭窄
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腹中部收缩期喷射性杂音
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搏动减弱，下肢血压低于上肢，足背动脉搏动消失
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肾动脉狭窄
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左、右上腹收缩期杂音
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年轻的高血压患者
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左叶肝癌压迫肝动脉
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上腹吹风样或轻微的连续性杂音
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静脉性杂音
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脐周或上腹连续嗡鸣声
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门脉高压腹壁静脉严重曲张
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3、水坑征：用于微量腹水的测定，可检查出少至120ml的游离腹水。
4、腹部肿块：
⑴胆囊肿大有发热、间歇黄疸、右上腹痛并向右肩部放射见于胆结石。
⑵黄疸进行性加深、且扪及无痛性肿大的胆囊见于胰头癌。
⑶体征
屈颈抬肩试验：区别腹壁肿块和腹腔内肿块。 肘膝位检查：区别腹腔内和腹膜后肿块。
肝震颤试验阳性：肝包虫病。
肝扩张性搏动见于血管瘤、三尖瓣关闭不全致肝瘀血肿大。
