第四节 胰腺疾病
一、急性胰腺炎
急性胰腺炎是指胰腺及其周围组织被胰酶自身消化的化学性炎症。
分为急性水肿性型和出血坏死型两种。前者多见，占90%
(一)病因和发病机制
1、在我国，引起急性胰腺炎的病因主要是：胆道疾病;称为胆原性胰腺炎。
在外国，主要是酒精。
2、胆道疾病，50%以上的急性胰腺炎由胆道结石，炎症或胆道蛔虫引起，尤其以胆石症为最多见，称胆源.
3、高血钙症、高血脂症可以引起胰腺炎
4、引起急性胰腺炎的药物：硫唑嘌呤，肾上腺糖皮质激素，噻嗪类利尿剂，四环素，磺胺等。可促进胰液分泌和粘稠度增加，也可能损伤胰腺组织。
歌诀：留(硫唑嘌呤)神(肾上腺糖皮质)秦(噻嗪类利尿剂)始(四环素)皇(磺胺)
5、胰腺各种消化酶原，首先被激活的是胰蛋白酶原形成胰蛋白酶。其中起主要作用的有磷脂酶A、弹性蛋白酶和激肽酶等。
①磷脂酶A——胰腺组织坏死与溶血。
②弹力蛋白酶——胰腺出血和血栓形成。
③激肽酶——微循环障碍、休克及剧烈的内脏疼痛。
④脂肪酶参与胰腺及周围脂肪坏死和液化过程。
⑤侵入十二指肠后在肠激酶作用下形成胰蛋白酶。
(二)病理改变
1.水肿型：胰腺肿大，间质水肿、充血和炎性细胞浸润。用药就可以，不必手术。
2.出血坏死型：胰腺肿大变硬、腺泡及脂肪组织坏死、血管出血坏死。主要特点就是血管出血坏死。胰腺坏死的组织与钙结合，成为钙皂斑，对于病程比较长(3-4周)的可并发脓肿，假性囊肿和瘘管形成。 两征一斑一好发
题中出现“钙皂斑”表明出血坏死性胰腺炎。
(三)临床表现
1.症状
腹痛是本病的主要表现，急性发作常在胆石症发作后不就久，大量饮酒或暴饮暴食后发病。腹痛常位于上腹中部，亦可偏左或偏右。疼痛多呈剧烈持续性钝痛，刀割，钻痛或绞痛。可向腰背部呈带状放射，取弯腰体位可减轻(这个很重要)。一个腹痛的病人，疼痛向腰背部(或者后背部)呈带状放射，取弯腰体位可减轻，那么他就是胰腺炎了! 呕吐后腹痛不能缓解(也有意义)
题目中有“向腰背部放射”可诊断为急性胰腺炎。
典型临表：腹痛，并向腰背部放射。
2.体征
少数患者可见胁腹皮肤呈灰紫色斑(Grey-Turner征)或脐周皮肤青紫(Cullen征)，就可以诊断为出血坏死型胰腺炎，它们也是出血坏死型胰腺炎和水肿型胰腺炎的一个鉴别点，具有特异性。
只要是青年人酗酒或者暴饮暴食引起的腹痛可诊断为急性胰腺炎。
油腻食物引起的腹痛为胆结石或者胆囊炎。
(四)并发症
1、全身包括：
成人呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭、心律失常或心力衰竭、消化道出血、胰性脑病、败血症、糖尿病。
2、局部并发症：
①胰腺脓肿：出血坏死型胰腺炎起病2～3周后，因胰腺及胰周坏死继发感染而形成脓肿，此时高热、肿痛、出现上腹肿块和中毒症状。
②假性囊肿：没有高热，病后3-4周，急性胰腺炎时，胰腺周围的渗液被纤维组织包裹而成。
并发症：胰性症状+少尿—胰性肾病
胰性症状+昏迷---胰性脑病
(五)辅助检查
胰腺炎首选血清淀粉酶。但是影像学首选是B超。确诊增强CT。
(1) 血清淀粉酶超过300U(Somogyi法)即可确诊为本病，在起病后8小时开始升高，24-48小时开始下降。持续3～5天。
记忆：我姨家小妹(血清淀粉酶)八点(8小时)开始发烧，2天(48小时)才开始退烧，3-5天(3～5天)不能上班。
淀粉酶高低不一定反映病情轻重，不成正比，有的重病淀粉酶还低于正常。出血坏死型胰腺炎淀粉酶值可正常或低于正常。其他急腹症如消化性溃疡穿孔、胆石症、胆囊炎、肠梗阻等都可有血清淀粉酶升高，但一般不超过500U。尿淀粉酶升高较晚，发病12～24小时开始升高，持续1～2周。胰源性胸水和腹水中的淀粉酶值亦明显增高。
记忆：半天1天(病12～24小时)尿(尿淀粉酶)一次，尿一次顶1-2周(持续1～2周)
(2)血清脂肪酶测定：在病后24～72小时开始上升，持续7～10天，对发病后就诊较晚的急性胰腺炎病人有诊断价值。起病后一个星期后来就诊查血清脂肪酶。
(3)血钙：血钙减低约见于25%的急性胰腺炎，如低于1.75mmol/L则为预后不良征兆。
血钙减低对于出血坏死型胰腺炎有很重要的诊断意义，出血坏死型胰腺炎诊断用血钙，不是血清淀粉酶。
出血胰腺炎预后不好：血钙降低、动脉血氧分压下降、血糖升高
(4)血清正铁血清蛋白判断急性胰腺炎的预后
(5)X腹平片：结肠切割征，哨兵袢为胰腺炎的间接指征
(六)诊断与鉴别诊断
1.腹腔穿刺，重症胰腺炎时穿刺液常呈血性。穿刺液的淀粉酶增高，高于血清水平，说明胰腺炎很严重。
区别轻症与重症胰腺炎十分重要，因两者的临床预后截然不同。有以下表现应当按重症胰腺炎处置：
①临床症状：烦躁不安、四肢厥冷、皮肤呈斑点状等休克症状;
②体征：腹肌强直、腹膜刺激征，Grey-Turner征或Cullen征;
③实验室检查：血钙显著下降2mmol/L以下，血糖>11.2mmol/L(无糖尿病史)，血尿淀粉酶突然下降;
④腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性的腹水。
2.影像学检查。首选B超
(1)腹部B超应作为常规影像学检查的初筛检查。
(2)增强CT是敏感的确认胰腺炎的方法。增强CT是诊断胰腺坏死的最佳检查方法。
首选是B超。
(七)并发症
全身并发症
1、急性呼吸窘迫综合征2、急性肾衰竭3、心力衰竭、心律失常4、消化道出血
5、胰性脑病 6、败血症 7、高血糖 8、慢性胰腺炎
局部并发症：1、胰腺脓肿 2、假性囊肿 看有没有全身症状
(八)治疗
内科治疗
一般原则是：减少胰腺分泌，保证胰腺的充分休息;加强一般支持治疗;解痉止痛;预防，治疗感染;监测病情变化，防治并发症
1、监护重症病人。
2、维持水、电解质平衡，防止休克。
3、抑制或减少胰液和胰酶分泌 禁食和胃肠减压，选用生长抑素，抗胆碱能药，胰高糖素。
4、解痉镇痛。选用阿托品、普鲁卡因。前提是诊断明确。痛得很厉害的可用杜冷丁，但不能用吗啡，因为吗啡可以引起Oddi括约肌痉挛收缩，但胆道排空受阻，加重胰腺炎的病情。
5、 抗菌药，选用各种有效的抗生素。
6、 糖皮质激素，仅适用于出血坏死型胰腺炎伴有休克或急性呼吸窘迫综合征的患者。
7、 抑制胰腺活性。也只用于出血坏死型胰腺炎的早期。选用生长抑素，如抑肽酶、奥曲肽。
(八)外科治疗适应证，治疗
急性胰腺炎的手术治疗指征：
①经合理支持治疗，而临床症状继续恶化;
②继发性的胰腺感染、脓肿;
③合并胆道疾病;
④腹腔内大量炎性、血性渗液致弥漫性腹膜炎，麻痹性肠梗阻不能缓解;
⑤多次反复发作胰腺炎，被证实有十二指肠乳头开口狭窄和有胰管梗阻者。
还有慢性胰腺炎，它的四联征： 1.腹痛 2.体重下降 3.糖尿病 4.脂肪泻
二、胰头癌与壶腹周围癌
(一)胰头癌
1、临床表现
(1)腹痛和不适：是常见的首发症状。向腰背部放射，表明中晚期。
(2)黄疸：是胰头癌最主要的临床表现，呈进行性加重。
以上两点都和胆管癌相似。不好鉴别。主要看下面的。
①消化道症状中，胰头癌因胰腺外分泌功能不全。可导致腹泻，而胆管癌一般没有。这是一个鉴别点。
②胰头癌可扪及囊性，无压痛，光滑并可推动的胀大胆囊，称为Courvoisier征(库瓦济埃征) 这个是胰头癌的一个特异性的东西，要记住。
胰头癌：进行性黄疸+酱油色尿(陶土色大便)，可以有腹泻，胆囊肿大。尿胆红素阳性。
胆管癌：进行性黄疸，黄疸不会持续几个月，没有腹泻，
若黄疸持续几个月可直接诊断为胰头癌。
2、影像学检查：
(1)CT 胰腺区动态薄层增强扫描效果较好，对判定肿瘤是否侵犯大血管，是否可切除有重要意义。还可发现腹膜后淋巴结转移和肝内转移。
(2)B型超声(首选) 可显示肝内、外胆管扩张，胆囊胀大，胰管扩张(正常直径≤3㎜)，并可发现胰头部占位性病变等。
(3)内镜超声 不受胃肠道气体的影响，并可穿刺取组织活检，优于普通B型超声波。
(4)胃肠钡餐透视 可见十二指肠曲扩大或十二指肠降段内侧呈反“3”形等征象。低张力造影可提高阳性发现率。
(5)ERCP能直接观察十二指肠壁和壶腹有无癌肿浸润。
3、诊断 出现症状多属于晚期
4、治疗
手术切除是胰头癌有效的治疗方法。
1、胰头十二指肠切除术(Whipple手术)
切除范围包括胰头(含钩突)、远端胃、十二指肠、上段空肠、胆囊和胆总管。尚需同时清除相关的淋巴结。
2、保留幽门的胰头十二指肠切除术(PPPD)
适用于幽门上下淋巴结无转移，十二指肠切缘无癌细胞残留者。
3、姑息性手术
适用于高龄、已有肝转移、肿瘤无法切除或合并明显心肺功能障碍不能耐医学教`育网搜集整理受较大手术的患者。
(二)壶腹周围癌
1、壶腹周围癌是指壶腹部、胆总管末段及十二指肠乳头附近的癌肿，主要包括壶腹癌、胆总管下端癌和十二指肠腺癌。
2、常见临床症状为：波动性，间歇性的进行性黄疸、消瘦和腹痛，与胰头癌的临床表现易于混淆。
3、ERCP对于壶腹周围癌和胰头癌的鉴别诊断对有价值。
4、壶腹乳头癌——出血最常见;壶腹癌——预后最好。
进行性黄疸+胆囊增大(库瓦济埃征)=胰头癌
